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摂食嚥下障害とはDYSPAGIA

さまざまな病気や加齢に伴って起こる、飲み込む力や飲み込むタイミングが難しくなることによって食べることが難しくなる障害

摂食嚥下(えんげ)障害とは、食べ物を認知し、手や食具で食べ物をとらえ、口に運び、咀嚼し嚥下するといった食べることの一連の流れの中において、どの時期が障害されても起こるとされています。

ひとは他の動物にない特殊なのど(咽頭)の構造を持つことから、嚥下の際にはしっかりと息を止めなければなりません。通常、のどの中には呼吸のために気管が常に口を開けています。嚥下の際には、食べ物の動きに合わせてタイミングよく気管を閉じて、食道を開きます。気管が閉じ、食道が開く時間はわずかに0.5秒ほどの出来事です。このメカニズムと食べ物の動きのタイミングにズレが生じると誤嚥(気管の中に食物が入ってしまうこと)といった状態が起こります。また、食べ物は、くちからのど、のどから食道に押し込まれます。舌やのどの筋肉を力づよく動かすことで、食道の中に食べ物をねじ込みます。私たちは、物を重力を使って飲み込むのではなく、強い力で飲み込んでいるのです。一方で、全身の筋力の低下や、運動の障害がみられる病気のせいで、強い力が口やのどで発揮できないことがあります。このような状態になると、飲み込んだ後に、飲み切れずに、のどの中に食物が残るといったことが起こります。飲んだ後にはすぐさま呼吸が再開しますので、これによって、食べ物が気管の中に吸い込まれることがあります。ここでも誤嚥を起こします。私たちが食事を安全に飲み込むためには、強いパワーとぴったり合ったタイミングが必要となります。

認知症を持つひとは食べ物を認知することが困難になり、促しても食べなかったり、口の中に入れたまま溜め込んでしまったりなどの症状が起こります。また、食べる行為を順序立てて行うことが困難になるため、早食いや詰め込みなど窒息の危険を伴うような食べ方になります。筋委縮性側索硬化症(ALS)のひとは、飲み込む機能の低下の前に、口の機能の低下がみられる場合が多く、特に舌の機能の低下から噛むことが困難になったり、のどに食べ物を送り込むことが困難になったりするために、食事時間の著しい延長がみられます。また、口腔や咽頭、食道などに発症した腫瘍などにより、食べ物の通過路が狭くなり、食事が困難になることもあります。脳血管疾患の後遺症などにより、口腔や咽頭の運動麻痺や感覚の鈍麻が生じることで、嚥下の際に十分な力を食物にかけることが困難になり、1回に嚥下可能な量が制限されるために、嚥下後に咽頭内に食物が残留し、嚥下後の呼吸の再開と共に誤嚥してしまうことが起きます。また、呼吸を止めるタイミングと食物を押し込むタイミングのずれによって誤嚥を生じる場合もあります。これは、運動機能の低下を示すパーキンソン病や脊髄小脳変性症など多くの疾患に起こる現象でもあります。

このように、さまざまな病気や加齢に伴って、食べる動作や噛む機能、飲み込む力や飲み込むタイミングが難しくなることによって食べることが難しくなることがあります。摂食嚥下障害とは、さまざまな病気や加齢に伴って起こる食べることの障害といえます。

摂食嚥下障害に対する
支援を必要とする時期 TIMING OF SUPPORT

       

摂食嚥下(えんげ)障害に対する支援は、早い時期にこしたことはありません。摂食嚥下障害があると、食べられる物に制限が加わり、食べる量が減少し、そして食べる楽しみを失うだけでなく、脱水や低栄養といった状態に陥り、これらの状態が摂食機能をさらに悪化させ、肺炎を併発するという負の循環に陥いるからです。摂食嚥下障害のある人やその支援者は、早い時期に専門医のアドバイスを受けたほうが良いでしょう。「がんばって食べる」ことや「いろいろ工夫しながら食べる」ことは必要ですが、ただ闇雲にそれを行っても負担が大きくなるばかりです。間違ったとろみの付け方のアドバイスが、水分にとろみをつけることを嫌いにさせたり、かえって飲み込むことが難しい食事を作ってしまっていたりする場面にも多く遭遇します。

専門家は、摂食嚥下の状態や今後起こりうることを踏まえ、食形態や食内容の指導や、食事の際の姿勢、栄養や水分の補給の方法、そして、楽しく美味しく食べることのコツを伝授してくれます。また、それぞれの環境に合わせた、実施可能なリハビリテーションの方法も提案します。

摂食嚥下障害に対する
支援の実際ACTUAL SUPPORT

摂食嚥下障害を有する人の摂食状況をどの程度維持・向上することができるか?そもそも、食べること自体が可能なのか?どのような食事まで食べることができるのか?といった問題について悩まれることが多いでしょう。実は、これらを決定づけるのに最も重要なのは、本人の摂食嚥下機能がどの程度あるのかということを正確に評価することが重要です。

健康な人にとって、摂食嚥下機能とは、大きな的(まと)を持っていると形容できます。つまり、どんなものを食べても、一口にたくさん食べても、早く食べても、何ら問題なく食べることが可能です(図1)。しかし、摂食嚥下障害を持つ人の的は、小さくそして、ゆがんでいると形容されます。すなわち、時には的を外れてしまい、誤嚥や窒息を起こしてしまいます(図2)。

そこで、私たちは、歪んでしまった的を小さくなってしまった的をどのように歪んでいるのか?どの程度小さくなっているのかを見極めることに努めます。そして、歪んだ的を小さくなった的を再び大きくすることができる方法を探ります。一般に、この再び大きくする努力は訓練によって行われます。これは、「治療的アプローチ」と呼んでいます(図3)。

一方で、訓練の効果は一定程度期待できますが、すべての人に効果があるとは限りませんし、効果も限定的に出る場合が残念ながらあります。では、訓練の効果が上がらずに、的が大きくならなかった、的を昔のような形にすることができなかった人は、もうおいしく食べることはできないのでしょうか?そんなことはありません。私たちは、ここでたとえ歪んでしまっていても、小さくなってしまっていても、的が外れないように食べられる方法を見つけ出してその方法が実践できるようにお教えするのです。食事の形態を工夫したり、食べ方の工夫をしたり、食事介助の方法や食べるときの姿勢を工夫したりすることがこれにあたります(図4)。この方法は、「代償的アプローチ」と言って、治療的アプローチより消極的な印象を持たれがちですが、多くの人に対して効果の高い方法です。

図1:一般の人の食べる機能のまと
図2:摂食嚥下障害者のまと
図3:大きくする努力
図4:いかに矢を射るか?
図5:地域全体での支援の図

また、食事の形態を調整したり、食事の介助方法を適正化するといったことは、簡単にも思えますが、なかなか、自宅では実践できないことが多いのも実際です。そこで、自宅にいても、これらの支援が受けられるように、地域全体で取り組めるようにする必要もあります。たとえば、摂食嚥下障害がある人でも食べやすい食事を提供していくれる通所介護施設が地域にあればそれを利用することも可能です。また、介護食(最近ではスマイルケア食)などをスーパーやドラッグストアで手に入れることも、手軽に利用する方法です。また、ヘルパーさんたちに、これらの食事を作ってもらう技術を伝える必要もあるでしょう。これらが地域でうまくいくと、自宅だけではできなくても、地域全体で食べることを支えられるのです(図5)。

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